Zakres eksperymentu był wyjątkowo szeroki i wymagał ingerencji w infrastrukturę placówki. W jego trakcie zdemontowano aparaturę anestezjologiczną oraz elementy instalacji gazów medycznych, a także rozkuto fragment sufitu, aby uzyskać dostęp do centralnej instalacji. Śledczy sprawdzali, w jaki sposób mogło dojść do błędnego podłączenia gazów oraz czy przyczyna tragedii leżała po stronie instalacji, sprzętu czy organizacji pracy.

Postępowanie dotyczy kobiety w ciąży, która została przyjęta do szpitala na planowy zabieg. W trakcie procedury lub bezpośrednio po niej doszło do podania niewłaściwego gazu medycznego. Pacjentka w stanie krytycznym została przewieziona do innej warszawskiej placówki, gdzie zmarła po kilku dniach hospitalizacji. Od początku śledztwa badane są zarówno decyzje podejmowane przez personel medyczny, jak i kwestie techniczne oraz organizacyjne związane z funkcjonowaniem instalacji gazów medycznych.

Jednym z istotnych wątków śledztwa są kwalifikacje firmy serwisującej kolumnę anestezjologiczną. Z dotychczasowych ustaleń wynika, że szpital wymagał od wykonawcy jedynie certyfikatów SEP. Tymczasem, jak wskazują eksperci cytowani w toku postępowania, uprawnienia te nie obejmują prac przy instalacjach gazów medycznych, takich jak tlen czy podtlenek azotu. Według rzeczoznawców serwisowanie tego typu instalacji powinno być prowadzone przez osoby posiadające specjalistyczne uprawnienia oraz doświadczenie zgodne m.in. z normami EN ISO 7396, dotyczącymi instalacji gazów medycznych, oraz ISO 13485, odnoszącą się do systemów jakości dla wyrobów medycznych.

Prokuratura analizuje również, czy po zakończeniu serwisu aparatura została prawidłowo odebrana i sprawdzona przez służby techniczne szpitala oraz czy personel medyczny miał realną możliwość wcześniejszego wykrycia nieprawidłowości. Śledczy badają więc nie tylko sam moment podania niewłaściwego gazu, ale cały ciąg zdarzeń poprzedzających tragedię, w tym procedury nadzorcze i kontrolne obowiązujące w placówce.

Jak powiedział Piotr Antoni Skiba, rzecznik Prokuratury Okręgowej w Warszawie, w rozmowie z „Gazetą Wyborczą”, postępowanie ma charakter wyjątkowo złożony. „Postępowanie zaczyna przypominać szachy procesowe. Jest skomplikowane i wielowątkowe. Piątkowy eksperyment znacząco przybliżył nas do prawdy” – podkreślił rzecznik. Dodał, że część początkowych założeń śledztwa została już wykluczona, inne potwierdzone, a pojawiły się także nowe okoliczności, które wcześniej nie były brane pod uwagę.

Rzecznik zapowiedział również kolejne czynności procesowe. „My się teraz nie możemy pomylić. Zmarła młoda kobieta. Musimy dojść do prawdy, ale też zrobić wszystko, by nigdy więcej coś takiego się nie wydarzyło” – zaznaczył Piotr Antoni Skiba, informując, że w najbliższym czasie na uzupełniające przesłuchania zostanie wezwana większość dotychczasowych świadków.

Na obecnym etapie prokuratura nie informuje o przedstawieniu zarzutów konkretnym osobom. Śledztwo koncentruje się na ustaleniu pełnego mechanizmu zdarzenia oraz odpowiedzi na pytanie, czy doszło do zaniedbań na którymkolwiek etapie – od serwisu i nadzoru technicznego, przez procedury odbioru sprzętu, po działania personelu medycznego. Wyniki eksperymentu procesowego oraz dalsze opinie biegłych będą miały kluczowe znaczenie dla dalszych decyzji procesowych.